El procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa, más conocido como cono leep por sus siglas en inglés (Loop Electrosurgical. Excision Procedure), es el tratamiento de elección de las displasias de cérvix de alto grado (NIC 2 y NIC 3).
martes, 12 de marzo de 2013
Histologia del cérvix
En el exocérvix se encuentra el epitelio poliestratificado plano no cornificado llamado epitelio escamoso, mientras que el endocérvix está cubierto por epitelio cilíndrico simple, y entre los dos epitelios se ubica la zona de transformación donde se originan el 90% de cánceres de cérvix.
ENSAYO SOBRE LAS LESIONES PRECANCEROSAS DE CÉRVIX Y SU RELACIÓN CON EL ORIGEN DEL CÁNCER
El
cáncer de cérvix es el segundo cáncer de la mujer con mayor frecuencia en el
mundo, y es el único de los cánceres de seres humanos que se puede atribuir por
completo a una infección. Es el responsable del 15% de los cánceres de la mujer
en los países desarrollados y del 20 a 30% en los países en vías de desarrollo,
representa la décima parte de las muertes femeninas por cáncer. El impacto
social se agrava por la defunción a temprana edad, que se explica por
inadecuadas pruebas de detección inicial del cáncer y la falta de opciones de
tratamiento estándar. En los países desarrollados el cáncer de cérvix tiene una
menor incidencia, que se explica por las pruebas de detección sistemática
usando métodos de citología cervical.
El
objetivo principal de las pruebas de tamizaje del cáncer de cérvix es su
prevención, que se conseguirá mediante el diagnóstico, la erradicación y el
seguimiento de las lesiones cervicales preinvasivas. La posibilidad de detectar
las lesiones precancerosas es facilitada por el acceso relativamente fácil del
cérvix uterino para su examen y valoración, que ha contribuido al conocimiento
de la carcinogénesis cervical. Se considera actualmente que casi todos los
cánceres cervicales se deben a una infección persistente por aproximadamente 15
tipos de virus del papiloma humano.
CLASIFICACION DE LAS LESIONES PRECANCEROSAS
La
hipótesis del origen del carcinoma escamoso invasivo del cuello uterino
sostiene que se inicia de la progresión de una lesión preinvasiva, en lugar de
ser un proceso de novo, y fue propuesta inicialmente por Schauenstein en 1908.
TERMINOLOGIA
DISPLASIA
En
1975 la Organización mundial de la salud definió la displasia como una lesión
en la que parte del epitelio se sustituye por células que muestran diferentes
grados de atipia. Papanicolau y Traut, Reagan y Hamonic describieron en1956 el
término displasia como las diferencias citológicas entre el carcinoma in situ y
un grupo de lesiones menos anaplásicas. Las modificaciones displásicas se clasificaron
en leves, moderadas y graves, pero esta división fue demasiado subjetiva por
cuanto no se habían definido los criterios precisos.
Se
planteaba una terminología dual para las anomalías epiteliales que condujo a
planes de tratamiento irracionales. Si se realizaba un diagnóstico de
displasia, esta se consideraba una modificación no específica y se sometía a la
paciente a un cono biópsico, y si se planteaba un diagnóstico de carcinoma in
situ este se consideraba un cáncer preinvasivo, y se sometía a la paciente a
una histerectomía obligatoria.
Se
aceptaba que el carcinoma de células escamosas invasivo del cuello uterino era
el resultado final de una atipia displásica intraepitelial progresiva producida
en el epitelio metaplásico de la zona de transformación cervical, pero la
clasificación de las lesiones desde displasia leve a carcinoma in situ no reflejaba
fielmente el continuo biológico y morfológico de la enfermedad cervical
preinvasiva. El diagnóstico era muy subjetivo y no reproducible. Después de su
investigación pionera sobre la evolución natural de los precursores del cáncer
cervical, Richard propuso el termino neoplasia cervical intraepitelial (NIC) para
describir el espectro biológico de la enfermedad escamosa preinvasiva. Se
describieron tres grados de NIC, concretamente NIC 1 (displasia leve), NIC 2
(displasia moderada) y NIC 3 (displasia grave carcinoma in situ). El sistema
era coherente con la evidencia biológica que sugería claramente un único
proceso de carcinogénesis escamosa cervical.
Cuarenta
años de experiencia con la terminología NIC, unidos a los recientes avances en
la comprensión del papel del virus del papiloma humano como agente causal de la
neoplasia cervical, han llevado a una reevaluación crítica de este modelo, y
han conducido a una reclasificación de la terminología que describe las
anomalías citológicas acorde con la enfermedad preinvasiva. La gradación de NIC
es muy subjetiva, no existe una distinción citológica o histologica reproducible
en el extremo inicial del continuum NIC entre NIC 1 y una simple infección por
el virus VPH, tanto la concordancia interobservador como la intraobservador en
el diagnóstico son escasas, la diferenciación entre NIC 2 y NIC 3 suele no ser
reproducible. En realidad, las dos cuestiones fundamentales para la valoración
del epitelio cervical son: ¿Las modificaciones son precursoras de cáncer? y ¿la
lesión es un cáncer invasivo desde el inicio?
En
términos histológicos, un NIC 3 se considera claramente como un auténtico
precursor del cáncer. La NIC 3 posee un diagnóstico morfológico fiable y
reproducible, y presenta células no diferenciadas con anomalías genéticas fijas
que llegan a sustituir casi por completo el grosor del epitelio cervical. La
NIC 3 se distingue de manera confiable de una infección por el VPH contraída
recientemente, y constituye un verdadero marcador indirecto de riesgo de cáncer
posterior; pero todavía no hay certeza con respecto al potencial de progresión
de las lesiones displásicas menos graves.
Cada
vez más, se interpreta la NIC 1 como un marcador histológico insensible de una
infección previa por el VPH. El diagnóstico incluye errores de procesamiento e
interpretación de las biopsias dirigidas por colposcopia. Un diagnostico de NIC
1, estandarizado para indicar positividad a un determinado tipo de VPH de alto
riesgo, no predice un riesgo significativamente mayor de NIC 3 que una biopsia
negativa. Las lesiones de NIC 1 confirmadas histológicamente confieren un
riesgo más bajo de desarrollar cáncer cervical que un informe citológico de
lesión intraepitelial escamosa de bajo grado.
Existe
información reciente que indica la considerable heterogeneidad del diagnóstico
microscópico, la biología y el comportamiento clínico de las lesiones NIC 2. La
NIC 2 podría deberse a tipos del VPH no carcinógenos, y es menor su potencial
cancerígeno. Algunas representan una infección aguda por el VPH, con un aspecto
microscópico más grave, y están destinadas a experimentar una regresión; pero
en otras ocasiones, se trata de un cáncer incipiente que persistirá y
evolucionará con un alto riesgo de invasión futura si no se trata a tiempo. El
dilema clínico reside en la incapacidad de diferenciar de manera fiable estas
lesiones menos graves que la NIC 3, que suponen un alto riesgo de progresión
hacia el cáncer de aquella que probablemente experimente regresión. Los nuevos
marcadores moleculares son prometedores a este respecto, pero no es ético un
estudio para realizar la validación prospectiva que determine el riesgo de
invasión de la NIC 2.
PRECANCER CERVICAL
El
conocimiento de la progresión gradual de la neoplasia cervical intraepitelial
cada vez más grave hacia el cáncer invasivo implícita en el continuum NIC,
persiste como un importante concepto histopatológico para decidir el manejo
clínico. Dos décadas de investigaciones epidemiológicas y preventivas sobre el
modelo de cáncer cervical producido por el VPH han revolucionado la comprensión
de la génesis del cáncer cervical.
La
infección por el VPH constituye un amplio estado de transición entre la
normalidad y el precáncer. Una lesión precancerosa determinada sigue siendo el
objetivo de los programas de detección del cáncer de cérvix y de tratamiento
preventivo, y representa una verdadera variable para el riesgo de cáncer. Con el
incremento de la detección de lesiones más pequeñas y menos graves en los
programas de detección de cáncer cervical y la inclusión de estas lesiones en
el continuum precancer, ha disminuido la probabilidad de diagnosticar una
lesión precancerosa como indicador del riesgo de cáncer invasivo, lo que ha
alterado el efecto y la valoración de los programas de prevención del cáncer
cervical.
La
NIC 3, especialmente el carcinoma in situ de grosor completo, comparte el mismo
espectro de tipos de VPH y perfil de cofactores que el cáncer invasivo. Las
lesiones NIC 3 muestran el mismo contenido aneuploide en el ADN y la misma
inestabilidad genética observados en el cáncer invasivo. La NIC 3 es el
marcador indirecto de riesgo de cáncer más preciso. Algunas lesiones NIC 3 son
pequeñas; algunas experimentan regresión, especialmente después de una biopsia
siendo el riesgo final de invasión por parte de estas lesiones menos probable.
Actualmente no hay un indicador confiable de la probabilidad de que las
lesiones NIC 3 progresen hacia cáncer infiltrante y por ésta razón todas se
tratan como si fueran precancerosas.
Las
lesiones intraepiteliales cervicales de bajo grado (NIC 1, infección por VPH) diagnosticadas
histológicamente se interpretan cada vez con mayor frecuencia como no
representativas de incrementar el riesgo de cáncer de cérvix. La persistencia
de tipos de VPH oncogénicos se relaciona fuertemente con las lesiones
precancerosas de alto grado. Una infección transitoria de VPH podría no estar
asociada a ninguna anomalía microscópica y además la mayoría de lesiones
escamosas de bajo grado regresionarán, especialmente en mujeres jóvenes.
Con
frecuencia se encuentran lesiones de alto grado dentro de un campo más amplio
de enfermedad de bajo grado, lo que sugiere que podría desarrollarse la NIC 3
en el epitelio infectado por VPH de alto riesgo independientemente de una
lesión NIC 1, en lugar de tratarse de una progresión gradual como se cree
actualmente. La probabilidad de regresión de las lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado es de 12 al 33%.
LA ZONA DE TRANSFORMACION
EMBRIOGENESIS
El
cuello uterino y la vagina se originan de los conductos de Müller e
inicialmente están revestidos por una única capa de epitelio columnar derivado
del epitelio mülleriano. A las 18 a 20 semanas de gestación, este epitelio
columnar que cubre el conducto vaginal es colonizado por el crecimiento
ascendente de un epitelio escamoso estratificado desde el endodermo cloacal.
UNION
ESCAMOCOLUMNAR
La
confluencia durante el périodo fetal del epitelio escamoso estratificado de la
vagina y el ectocérvix con el epitelio columnar
del canal endocervical se denomina unión escamocolumnar original. El
epitelio escamoso original se extiende desde la unión mucocutánea vulvovaginal
a la unión escamocolumnar original. La posición de la unión escamocolumnar
original es variable, situándose en el ectocérvix en el 66%, dentro del canal
endocervical en el 30% y en los fondos de saco vaginales en el 4% de las recién
nacidas. La posición de ésta unión escamocolumnar original determina la
extensión de la metaplasia escamosa cervical. La metaplasia escamosa es un
proceso fundamental de la carcinogénesis cervical. La embriogénesis, al
establecer la distribución del epitelio escamoso y columnar natural, constituye
un factor predisponente en la determinación del riesgo futuro de cáncer de cérvix.
NUEVA
UNION ESCAMOCOLUMNAR
El
volumen del cuello uterino altera completamente la vida de una mujer en
respuesta a la estimulación hormonal. Una mayor secresión de estrógenos en la
pubertad y en el primer embarazo ocasiona un aumento del volumen cervical y una
eversión del epitelio columnar endocervical a una localización ectocervical.
Esta eversión del epitelio columnar sobre el ectocérvix se denomina ectropión y
muchas veces es mal llamada erosión cervical.
El
incremento de estrógenos en la pubertad permite la colonización por
lactobacilos de la flora normal vaginal. Estos microorganismos producen ácido
láctico, lo que reduce el pH vaginal a 4, y en los años posteriores a la
pubertad, el epitelio columnar endocervical evertido queda expuesto a la acidez
del entorno vaginal. Los daños que produce la acidez vaginal al epitelio
columnar evertido provocan la proliferación de células de reserva del estroma
adyacente al epitelio columnar. Esto ocasiona la sustitución del epitelio
columnar por un epitelio inmaduro, indiferenciado, estratificado, escamoso y
metaplásico. Posteriormente la metaplasia escamosa inmadura experimenta un
proceso de maduración que produce un epitelio maduro estratificado, escamoso y
metaplásico exactamente igual que el epitelio escamoso original.
La
unión escamocolumnar original se sustituye por una zona de metaplasia escamosa
de distintos grados de maduración. En el límite cefálico de ésta zona hay una
demarcación bien definida entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar,
ésta unión colposcópica es llamada nueva
uniónescamocolumnar.
ZONA
DE TRANSFORMACION
La
zona de transformación se define como el área situada entre la unión
escamocolumnar original y la nueva unión escamocolumnar colposcópica. La
primera evaluación clínica de la mayoría de las mujeres se realiza después de
la pubertad. El epitelio metaplásico escamoso maduro suele haber reemplazado al
límite caudal del epitelio columnar, y se hace imposible distinguir la unión
escamocolumnar original, únicamente se identifica por los quistes de Naboth y
por las aperturas glandulares.
La
neoplasia cervical se origina en la zona de transformación, y la metaplasia
escamosa juega un rol importante en la carcinogénesis cervical. La infección
persistente por el VPH causa cáncer principalmente en la zona de transformación
cervical, esta infección es simultánea en los epitelios cervical y vaginal,
pero mientras el cáncer cervical es el segundo más frecuente en la mujer, el
cáncer vaginal es raro, lo cual demuestra la gran importancia del epitelio
metaplásico de la zona de transformación para la carcinogénesis cervical.
La
metaplasia escamosa es un proceso permanente pero no es continuo, es
intermitente, y su mayor actividad se presenta durante la pubertad y el primer embarazo.
Durante la fase de maduración, el epitelio columnar pierde su aspecto
característico y toma diferentes formas citológicas, histológicas y
colposcópicas, pero finalmente produce un epitelio escamoso maduro.
Si
se observa la unión escamocolumnar en su integridad de aspecto normal, la
posibilidad de enfermedad precancerosa encima de este límite es nula, y la
colposcopia se informa como satisfactoria; pero si no se ve la nueva unión
escamocolumnar en su integridad la colposcopia será insatisfactoria.
VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO Y NEOPLASIA CERVICAL
Las
infecciones por el VPH son las responsables del 5% del total de cánceres
humanos y de 500,000 muertes cada año. Es imprescindible la infección con tipos
específicos de VPH para el desarrollo de la NIC 3 y del cáncer de cérvix
(99.7%). La asociación entre VPH y cáncer de cérvix es mayor que la encontrada
entre tabaco y cáncer de pulmón.
Los
papilomavirus son virus de ADN que carecen de envoltura, se han secuenciado por
completo más de 100 tipos, y pertenecen a un grupo divergente de virus
relacionados biológicamente, pero con diferente especificidad de especie,
localización predilecta y potencial oncogénico. Los tipos de VPH se dividen en
árboles filogenéticos basados en la secuencia de ADN. Se identifican cuatro
grupos principales: dos que infectan la piel de los genitales, contraídos por
vía sexual y dos que infectan la piel no genital. Los tipos de VPH genital se
dividen en grupos en función de su frecuencia de asociación con tumores
malignos y probable potencial oncogénico. Los tipos de VPH de alto riesgo
incluyen 13 tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.
Los
tipos de VPH de bajo riesgo, especialmente los tipos 6 y 11, se asocian al
condiloma acuminado en ambos sexos. Los tipos 6 y 11 también se encuentran solo
en las lesiones escamosas de bajo grado y en algunas NIC 2. No se ha reportado
ningún ningún cáncer cervical asociado a tipos de VPH de bajo riesgo. Parece
que estos virus 6 y 11 son incapaces de integrarse en el genoma humano.
El
VHP 16 es el tipo detectado con mayor frecuencia en NIC de alto grado y en los
cánceres invasivos. El VPH 16 está asociado al 50% de los carcinomas escamosos
y a más del 30% de adenocarcinomas. Es responsable de más del 80% de las
lesiones cervicales, vaginales, vulvares, perianales y peneanas preinvasivas de
alto grado. Se detecta en más del 25% de las lesiones escamosas de bajo grado,
y en el 10% de los condilomas acuminados genitales.
El
VPH 18 es el segundo tipo de VPH más frecuente en el cáncer de cérvix, pero es
poco frecuente en las lesiones precancerosas (5%). Se encuentra asociado a los
cánceres de evolución rápida, especialmente los adenocarcinomas agresivos en
mujeres jóvenes que no se identifican por citología. El ADN del VPH 18 se detecta
con 2.6 veces mayor frecuencia en los cánceres infiltrantes que se producen al
año siguiente de un frotis negativo. El promedio de edad de las pacientes con
VPH 18 es 8 a 12 años menor y las tasas de recurrencia son mayores que en las
pacientes con VPH 16 (45% versus 16%). La ausencia de lesiones precancerosas escamosas
producidas por el VPH 18 lleva a pensar que este tipo induce directamente
cáncer de cérvix.
La
mayoría de las infecciones por el VPH son transitorias; normalmente se aclaran
o eliminan a través de la inmunidad celular en un periodo de varios meses a 2
años. El promedio de tiempo de aclaramiento de la infección por VPH en una
mujer inmunocompetente es de 6 a 18 meses. Los picos secundarios de infección
por el VPH en mujeres mayores y postmenopaúsicas sugieren la posibilidad de
reactivación de una reserva latente causada por una inmunodepresión de la
respuesta celular por senescencia.
La
persistencia de infección por VPH de alto riesgo en el epitelio cervical
ocasiona la progresión neoplásica. Se considera persistencia significativa
aquella infección que va más allá de 2 años y define un mayor riesgo para
cáncer de cérvix. No se conocen por completo los factores de riesgo para la
persistencia del VPH y la progresión a NIC 3, pero parece que el tipo de VPH es
el factor más importante. Las cargas virales elevadas no implican normalmente
un aumento del riesgo de cáncer, excepto en el VPH 16. Las lesiones
precancerosas de cérvix de bajo grado contraídas recientemente contienen las
cargas virales más altas, similares a los condilomas acuminados, y
frecuentemente experimentan una regresión. En los cánceres cervicales la
cantidad de virus intacto es pequeña, como consecuencia de la integración de su
genoma.
El
tiempo desde una infección por el VPH hasta NIC 3 es de 7 a 15 años,
produciéndose la infección alrededor de los 20 años, y el diagnóstico de NIC 3
a los 25 a 30 años. A veces el tiempo entre la infección por VPH y la aparición
de NIC 3 es corto, con frecuencia en un plazo de 5 años; pero también se han
reportado casos a los 2 años de la primera relación sexual y algunos de rápida
formación a los pocos meses de una infección accidental por VPH.
La
neoplasia cervical resultaría de la interacción entre una semilla, es decir los
tipos de VPH de alto riesgo, y un suelo, el epitelio metaplásico inmaduro de la
zona de transformación cervical. Pero la sola presencia de VPH de alto riesgo
no es suficiente para inducir el cáncer de cérvix en una mujer
inmunocompetente, y en el futuro se deben definir la participación de los demás
cofactores genéticos y ambientales en la carcinogénesis cervical.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)